Hội chứng thắt lưng hông bao gồm hai hội chứng thành phần là hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng.
- HỘI CHỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1.1. Cơ năng
Đau cột sống thắt lưng. Đau cục bộ khu trú chủ yếu ở cùng cột sống thắt lưng và xương cùng, có thể ở chính giữa hoặc ở hai bên của khu vực đó. Đau có tính chất cơ học, là đau xuất hiện và tăng lên khi tải trọng cơ học trên cột sống thắt lưng tăng (khi vận động cột sống, khi đứng, đi, ngồi lâu, khi ho, hắt hơi, hoặc rặn) và đau giảm khi tải trọng cơ học trên cột sống thắt lưng giảm.
1.1.1. Đau thắt lưng cấp tính
(đau kéo dài không quá 6 tuần) và đau thắt lưng bán cấp tính (đau kéo dài 6 – 12 tuần)
Khởi phát đau: Đau tại vùng thắt lưng, có thể xảy ra cấp tính sau một chấn thương, sau mang vác nặng hoặc một cử động đột ngột, sau một đêm ngủ ở tư thế lệch vẹo cột sống hoặc sau nhiễm lạnh. Cũng có thể xuất hiện đau cấp tính mà không tìm thấy nguyên nhân chấn thương. Đau cũng có thể xuất hiện từ từ, tăng dần trong một vài ngày, thường liên quan tới các chấn thương nhẹ kéo dài, được gọi là các vi chấn thương. Lao động chân tay nặng kéo dài, rung xóc mạnh như khi phải đi xe ô tô dường dài, lái máy kéo, máy ủi. Tư thế nghề nghiệp như cúi lâu, ngồi lâu, tư thế lệch vẹo, đi guốc cao gót… Nhiều trường hợp đau xuất hiện liên quan đến nhiễm lạnh hoặc thay đổi thời tiết.
Cường độ và tính chất đau: mức độ đau có thể nặng, cấp tính, tiến triển trong vài ngày tới hai đến ba tuần thì giảm dần. Đau cấp tính thường dữ dội, làm người bệnh không dám cúi, ngửa, nghiêng hoặc xoay cột sống, có thể phải nằm yên trên giường. Đau sâu, liên tục, cường độ mạnh, đau giảm khi nằm nghỉ. Các đau như vậy thường gặp trong các bệnh lý thoát vị đĩa đệm mới hoặc gãy lún thân đốt sống. Nếu đau cả ngày và đêm, nằm nghỉ không giảm đau hoặc giảm không đáng kể, các thuốc giảm đau chỉ đỡ vài giờ rồi đau trở lại thì các đau như vậy có thể do viêm đĩa đệm hoặc thân đốt sống do vi khuẩn, hoặc lao cột sống, ung thư cột sống.
1.1.2. Đau thắt lưng mạn tính
(đau kéo dài hơn 12 tuần)
Khởi phát đau: thường gặp khởi phát từ từ và hay tái phát nhiều đợt, thường do thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đau thường liên quan chủ yếu đến tư thế sai lệch của cột sống và tải trọng mà cột sống phải gánh chịu. Ngoài ra đau còn liên quan đến thời tiết khí hậu ẩm thấp, lạnh hay khi thay đổi thời tiết.
Cường độ và tính chất đau: đau có thể nhẹ, từ từ, với đặc điểm đau ê ẩm, căng tức, nhức mỏi, thường do thoái hóa đĩa đệm. Các đau mạn tính thường nhẹ, hay tái phát, người bệnh vẫn có thể đi lại, sinh hoạt được. Đau có tính chất cơ học, giảm hoặc hết khi nằm nghỉ, đau tăng lên khi vận động, đi lại nhiều, ngồi hoặc đứng lâu ở một tư thế. Đau mạn tính thường do thoái hóa đĩa đệm. Nếu đau mạn tính dai dẳng, ít liên quan đến vận động, chấn thương hoặc nghề nghiệp, nghỉ ngơi không đỡ hoặc đỡ ít, thường do các bệnh lý khác của cột sống không phải thoái hóa như viêm cột sống dính khớp, lao cột sống.
1.2. Thực thể
1.2.1. Tư thế cột sống lệch vẹo do đau: Bệnh nhân có thể nghiêng về bên không đau hoặc về phía ngược lại.
1.2.2. Co cứng khối cơ thắt lưng bên đau, sờ nắn thấy khối cơ thắt lưng bên đau cứng chắc.
1.2.3. Điểm đau cột sống: Ấn hoặc gõ các mỏm gai cột sống thắt lưng gây đau. Hoặc gõ dồn bằng cách đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà có thể xuất hiện đau chói. Ví dụ: Điểm đau mỏm gai cột sống L5, S1 (+).
1.2.4. Điểm đau cạnh sống: Ấn đau cơ cạnh cột sống thắt lưng. Các điểm đau cạnh sống nằm ở hai bên của điểm đau cột sống, cách khoảng 2-2,5cm, các điểm đau này là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng. Ví dụ: Điểm đau cạnh sống L4-L5 bên trái (+).
1.2.5. Giảm biên độ vận động của cột sống thắt lưng
Giảm biên độ của các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay: Người bệnh làm các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay cột sống bị hạn chế và đau tăng. Các triệu chứng trên rất rõ khi đau thắt lưng cấp, nhẹ khi đau thắt lưng bán cấp. Bình thường động tác ngửa được 25-30 độ, nghiên sang bên 25-30 độ, quay sang bên được 30 độ.
Giảm độ giãn cột sống khi cúi, nghiệm pháp Schober (1937) với chỉ số Schober giảm <14/10. Nghiệm pháp Schober: Đánh dấu mỏm gai S1 (điểm A) và đánh dấu điểm B cách điểm A phía trên 10cm. Yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa và người khám đo lại khoảng cách giữa hai điểm A và B. Đánh giá: Chỉ số Schober bình thường khi khoảng cách giữa hai điểm A-B tăng ít nhất 4cm (≥14/10). Chỉ số Schober giảm nếu khoảng cách A-B tăng <4cm (<14/10).
- HỘI CHỨNG RỄ THẦN KINH THẮT LƯNG
2.1. Cơ năng
Đau lan dọc theo rễ thần kinh thắt lưng. Đau từ thắt lưng xuống chân tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh thắt lưng bị tổn thương. Độ dài của dải đau tỉ lệ thuận với lực ép vào rễ thần kinh. Cơ chế đau là do xung đột đĩa- rễ (đĩa đệm kích thích rễ).
- Rễ L5: Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau-ngoài đùi, mặt trước-ngoài cẳng chân xuống mu chân, từ bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân đến ngón chân cái.
- Rễ S1: Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau-giữa đùi, mặt sau-ngoài cẳng chân xuống gót chân, gan chân, dọc bờ ngoài bàn chân đến ngón chân út.
Đau có tính chất cơ học. Đau tăng khi vận động, giảm khi nằm nghỉ.
Đau có thể kèm dị cảm ở đầu chi (như tê bì, kiến bò, kim châm).
2.2. Thực thể
2.2.1. Các dấu hiệu kích thích rễ thần kinh thắt lưng
Các dấu hiệu kích thích rễ thần kinh thắt lưng – cùng đặc trưng cho xung đột đĩa – rễ hơn là các dấu hiệu thương tổn rễ (giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt cơ…) vì các triệu chứng này phản ánh mức độ, giai đoạn thương tổn rễ thần kinh do nhiều nguyên nhân gây ra.
Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cao là dấu bấm chuông, dấu Lasègue (hoặc dấu Lasèque chéo), dấu Déjérine, thống điểm Valleix…
(1) Dấu “bấm chuông”
Khi ấn các điểm cạnh sống bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa, khi đó ta có dấu ấn chuông dương tính. Ví dụ: Dấu ấn chuông ngang L4-L5 bên trái (+).
(2) Dấu Déjérine:
Ho hắt hơi gây đau.
(3) Thống điểm Valleix
Hệ thống điểm đau Valleix (François Louis Isidore Valleix) là những điểm dây thần kinh hông to đi qua. Trường hợp dây thần kinh tọa bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám. Hệ thống điểm đau Valleix bao gồm:
1) Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi
2) Điểm giữa nếp lằn mông
3) Điểm giữa mặt sau đùi
4) Điểm giữa nếp lằn khoeo chân
5) Điểm đầu xương mác
6) Điểm giữa bắp chân
7) Điểm mắt cá ngoài
(4) Dấu lasègue
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, cổ chân để bình thường. Người khám một tay đỡ dưới cổ chân bệnh nhân, tay kia đặt trước gối để giữ chân ở tư thế duỗi thẳng. Thao tác khám theo hai thì:
- Thì 1: Nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90 độ), tới khi bệnh nhân thấy đau buốt mặt sau chân, từ thắt lưng-hông, mông và mặt sau đùi thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45 độ thì bệnh nhân kêu đau thì góc Lasègue là 45 độ).
- Thì 2: Giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45 độ) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa.
Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.
Đánh giá: Người bình thường có góc Lasègue >70-90 độ. Lasègue dương tính khi góc Lasègue ≤70 độ.
Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố: Thì 1: Bệnh nhân thấy đau thắt lưng hoặc đau mặt sau chân khi góc Lasègue ≤70 độ. Thì 2: Khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
Tiên lượng: Góc Lasègue càng nhỏ thì mức độ càng nặng.
Theo dõi diễn tiến điều trị. Ví dụ Lasègue từ 20 độ chuyển sang 50 độ sau điều trị là bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.
Độ tin cậy: Dấu hiệu Lasègue có thể gặp trong các bệnh lý khác như viêm các mỏm khớp cột sống, viêm khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi. Vì thế các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu Lasègue có độ nhạy cảm 91%, độ đặc hiệu 26%.
Dấu lasègue chéo
Nâng chân bên lành, bệnh nhân đau thắt lưng hoặc mông, đùi, chân bên bệnh. Dấu Lasègue chéo có độ nhạy cảm 29%, độ đặc hiệu 88%.
(5) Dấu Bonnet
Bệnh nhân nằm ngửa, người khám gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi, gấp đùi vào bụng và xoay trong, người bệnh thấy đau ta có dấu Bonnet dương tính.
2.2.1. Các dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh tương ứng
(1) Rối loạn vận động
Các rối loạn vận động thường không biểu hiện rõ trong đau thần kinh tọa vì thường chỉ có một rễ tổn thương trong khi đó một cơ lại được nhiều rễ chi phối và tổn thương một rễ chưa chắc đã gây yếu cơ vì có thể có rễ khác bù trừ vào. Yếu cơ (tùy theo rễ bị tổn thương):
- Rễ L5: Yếu các nhóm cơ cẳng chân trước, cơ duỗi các ngón chân, yếu động tác duỗi bàn chân (gấp mu chân), xoay ngoài bàn chân, không đứng được trên gót chân và có dấu hiệu bàn chân rơi.
- Rễ S1: Yếu các nhóm cơ ở cẳng chân sau, cơ gấp các ngón chân, yếu động tác gấp bàn chân (gấp gan chân), xoay trong bàn chân, không đứng được trên mũi chân.
(2) Rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác nông tại vùng da do các rễ thần kinh bị tổn thương phân bố. Thường là giảm hoặc mất cảm giác một phần hoặc toàn bộ theo phân bố rễ L5, S1, hoặc rối loạn cảm giác như tê bì, nóng rát, châm chích…
- Rễ L5: Chi phối cảm giác mặt ngoài đùi, mặt trước-ngoài cẳng chân tới mắt cá ngoài, mu bàn chân, ngón chân cái và ngón chân thứ 2.
- Rễ S1: Chi phối cảm giác mặt sau-ngoài đùi, mặt sau-ngoài cẳng chân tới gót chân, gan bàn chân, ngón chân thứ 3, 4, 5.
(3) Rối loạn phản xạ
Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ (tương ứng với rễ bị tổn thương).
- Rễ L5: Phản xạ gân cơ bánh chè, gân gót bình thường.
- Rễ S1: Mất hoặc giảm phản xạ gân gót (60% trường hợp).
Cách ghi: Phản xạ gân gót 0 hoặc 1+ (2+ là bình thường; 3+, 4+ là tăng)
(4) Rối loạn dinh dưỡng cơ
Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị thương tổn. Teo cơ mác trong tổn thương L5, còn S1 thì teo cơ bắp chân.
